12 trường hợp không được hưởng BHYT dù còn giá trị sử dụng

Khi nào thẻ BHYT không có giá trị sử dụng?

Theo Điều 23 Luật Bảo hiểm y tế (BHYT) năm 2008 (sửa đổi, bổ sung năm 2014), người dân cần nắm rõ những trường hợp không được hưởng quyền lợi BHYT để tránh nhầm lẫn trong quá trình sử dụng. Ảnh: Internet

Dựa vào Khoản 4 Điều 16 Luật Bảo hiểm y tế năm 2008, thẻ BHYT sẽ không có giá trị sử dụng trong các trường hợp sau:

Thẻ đã hết thời hạn sử dụng;

Thẻ bị sửa chữa, tẩy xóa;

Người có tên trong thẻ không tiếp tục tham gia BHYT.

Như vậy, nếu thẻ BHYT bị chỉnh sửa thông tin, hết hạn mà không gia hạn hoặc người sở hữu thẻ ngừng tham gia BHYT, thì thẻ sẽ mất hiệu lực.

Trường hợp thẻ BHYT có giá trị nhưng không được thanh toán

Mặc dù thẻ BHYT vẫn còn giá trị sử dụng nhưng trong 12 trường hợp sau đây, Quỹ BHYT sẽ không thanh toán chi phí khám chữa bệnh:

1. Các chi phí khám chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con, vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật đã được ngân sách Nhà nước chi trả;

2. Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng;

3. Khám sức khỏe;

4. Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị;

5. Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ;

Trường hợp thẻ BHYT có giá trị nhưng không được thanh toán. Ảnh: Internet

6. Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ;

7. Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt, trừ trường hợp trẻ em dưới 06 tuổi;

8. Sử dụng chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng;

9. Khám chữa bệnh, phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa;

10. Khám chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác;

11. Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần;

12. Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.

Điều này đồng nghĩa với việc dù thẻ BHYT còn hiệu lực, nhưng các trường hợp trên không thuộc phạm vi chi trả của Quỹ BHYT.

Thẻ BHYT hết hạn khi đang nằm viện có được hưởng tiếp không?

Theo quy định hiện hành, thẻ BHYT hết hạn sẽ không còn giá trị trong việc hưởng các quyền lợi về BHYT. Tuy nhiên, để bảo vệ quyền lợi cho người tham gia BHYT, pháp luật đã có quy định đặc biệt dành cho những trường hợp thẻ BHYT hết hạn trong khi người bệnh vẫn đang điều trị tại bệnh viện.

Thẻ BHYT hết hạn sẽ không còn giá trị trong việc hưởng các quyền lợi về BHYT. Ảnh: Internet

Cụ thể, tại Khoản 9 Điều 27 Nghị định 146/2018/NĐ-CP có quy định như sau: Trường hợp người có thẻ BHYT đang điều trị nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nhưng thẻ BHYT hết hạn sử dụng thì Quỹ BHYT sẽ thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng và mức hưởng cho đến khi ra viện, nhưng tối đa không vượt quá 15 ngày kể từ ngày thẻ BHYT hết hạn sử dụng.

Điều này có nghĩa là nếu người bệnh đang nằm viện mà thẻ BHYT hết hạn, họ vẫn sẽ tiếp tục được hưởng quyền lợi BHYT cho đến khi ra viện, nhưng thời gian hưởng quyền lợi này không vượt quá 15 ngày kể từ ngày thẻ BHYT hết hạn.

Cơ quan BHXH sẽ thực hiện việc cấp lại hoặc gia hạn thẻ BHYT cho người bệnh trong thời gian điều trị tại bệnh viện. Ảnh: Internet

Cơ sở khám chữa bệnh cũng có trách nhiệm thông báo cho người bệnh về tình trạng thẻ BHYT hết hạn và đồng thời báo cáo cho cơ quan bảo hiểm xã hội (BHXH). Qua đó, cơ quan BHXH sẽ thực hiện việc cấp lại hoặc gia hạn thẻ BHYT cho người bệnh trong thời gian điều trị tại bệnh viện, đảm bảo quyền lợi cho người tham gia BHYT.